martes, 14 de septiembre de 2010

Poner límites: "una recomendación sin límites"

La difícil tarea de poner límites

En principio esta temática nos moviliza como adultos, y nos convoca a la necesidad de revisar nuestras propias prácticas, ya que en la tarea de educar "aprender a poner límites", es también parte de un proceso de aprendizaje.
Nos encontramos con la sensación de ser equilibristas caminando por una cuerda que oscila entre la permisividad y el autoritarismo. Un listado sin fin: las horas frente a la tele, la cantidad de golosinas, el deseo de dormir en la cama de los padres, etc. Esta lista sin fin hace imprescindible que pensemos: ¿Qué son los límites y para qué sirven? ¿Qué implica establecer un límite como padres?
• Un conflicto.
• Tomar una posición frente a la actitud del niño.
• Una responsabilidad.
• Decir NO frustra al niño y angustia al adulto.
• Renunciar a esa persona ideal y a nuestros propios deseos de ser siempre buenos.
• Temor a perder el cariño de un hijo, y deseo por no negarle nada.
• Tolerar que el niño manifieste su desagrado, y no impedir que los límites existan.
Sin embargo... Un adulto que no logra poner un límite con firmeza, se enfrentará con un niño insatisfecho, cuyas demandas irán en aumento. Los deseos siempre satisfechos implican la muerte del deseo. Por ello cuando un deseo no logra satisfacerse, el niño puede continuar deseando, por lo que el deseo es "el motor de la vida". ...
Volviendo a nuestra primer pregunta, podemos afirmar que:
Un límite:

  • Marca un continente y delimita el espacio por el cual el niño puede moverse.
  • Ofrece un ambiente seguro y confiable; en donde podrá jugar, explorar y aprender.
  • Establece un marco de contención, funciona como guía, da orden a su mundo y genera seguridad.
  • Posibilita la elección y permite una mejor percepción de la realidad, al reconocer lo incorrecto de lo correcto.
  • Permite al niño la oportunidad de pensar, de tomar la iniciativa y buscar soluciones.
  • Protege al niño de sus propias dificultades para controlar sus impulsos, y ayuda a evitar situaciones que pongan en riesgo su seguridad física y la de los otros.
  • Incrementa el respeto por ellos mismos y por los otros.
  • Favorece el desarrollo de la identidad y fomenta la autonomía.
Los niños desde pequeños, aprenden normas y valores tratando de parecerse a los adultos con quienes interactúan. El primer modo de aprendizaje es por identificación. Se trata, más que de prohibir, ofrecer modelos identificativos. Así como los padres definen las normas y pautas dentro del ámbito familiar, introducen a los niños en el marco de la sociedad, posibilitando una mejor convivencia. Como lo hemos señalado al comienzo de esta nota, la tarea de poner límites implica un complejo y continuo proceso de aprendizaje.

Lic. Gisela Gurfinkiel Psicopedagoga Escuela Infantil Manzanita
Nota original en encuentros.com

lunes, 13 de septiembre de 2010

Evaluación del desarrollo psicomotor



Introducción

El desarrollo psicomotor, o la progresiva adquisición de habilidades en el niño, es la manifestación externa de la maduración del Sistema Nervioso Central (SNC). La proliferación de las dendritas y la mielinización de los axones son los responsables fisiológicos de los progresos observados en el niño. La maduración del SNC tiene un orden preestablecido y por esto el desarrollo tiene una secuencia clara y predecible: el progreso es en sentido céfalocaudal y de proximal a distal. Mas aún, si un niño nace antes de término, la maduración del cerebro continúa su progreso casi igual que en el útero. Es por esto que al prematuro menor de 36 semanas de edad gestacional se le "corrige" su edad, restándole a la edad cronológica aquellas semanas que le faltaron para llegar a termino.

Población de alto riesgo

Existen factores que favorecen un adecuado progreso psicomotor. Éstos son: una buena nutrición, un sólido vínculo madre-hijo y una estimulación sensorial adecuada y oportuna. Las neuronas requieren de oxigeno y glucosa para vivir y desarrollarse. En animales de experimentación se ha demostrado el efecto positivo de la estimulación sensorial tanto en el desarrollo de las neuronas como en desempeño motor y social. En niños institucionalizados se ha demostrado el efecto positivo de la estimulación en el progreso de las habilidades, logrando incrementar el cuociente intelectual en forma significativa al mejorar la estimulación.

Los factores que frenan el desarrollo psicomotor son aquellas condiciones que pueden producir un daño neuronal irreversible como son: una hipoxia mantenida, la hipoglicemia, y las infecciones o traumatismos del SNC. Otros factores son, la ausencia de un vinculo madre-hijo adecuado y la falta de estimulación sensorial oportuna. Existen ademas ciertas condiciones congénitas o adquiridas durante la gestación, o posterior al parto que pueden alterar el desarrollo del niño. Los factores de riesgo se pueden dividir en prenatales, perinatales o postnatales.

Los factores prenatales son: infecciones intrauterinas (virus de inclusión citomegálica), genetopatías (Síndrome de Down) y otros. Los perinatales son: asfixia neonatal (hipoxemia), hiperbilirrubinemia, prematurez extrema, hipoglicemia clínica, infecciones neonatales (Sepsis), apneas, síndrome de dificultad respiratoria (hipoxemia), convulsiones neonatales, hipertensión intracraneana y anemia aguda (por hipoxemia, hipovolemia.). Por último, entre los postnatales: hay que mencionar: hipotiroidismo, enfermedades metabólicas (fenilquetonuria), convulsiones de difícil manejo (Síndrome de West), meningitis/meningoencefalitis, traumatismo encéfalocraneano grave e hipoestimulación severa (padres adictos a drogas, depresión materna.)

Evaluación del Desarrollo Psicomotor

Los niños sanos siguen un patrón de desarrollo o de adquisición de habilidades. Este patrón es claro y se han definido hitos básicos, fáciles de medir, que nos permiten saber cuándo un niño va progresando adecuadamente. Con ellos se han elaborado pruebas objetivas de evaluación del desarrollo considerando cuatro áreas: motricidad gruesa, motricidad fina, sociabilidad y lenguaje. Existen pautas de "screening" o tamizaje, rápidas de aplicar (10-15 minutos), que seleccionan niños de riesgo o retraso pero no precisan el área del daño o la magnitud del retraso. Estas pruebas son, entre otras: el Test de Denver (USA) y el EEDP (Escala de Evaluación del Desarrollo Psicomotor) de Soledad Rodríguez y cols. (Chile.) Existen otras pruebas de evaluación del desarrollo psicomotor, que son más largas de aplicar (40-50 min) y que requieren de personal entrenado pero que tienen la ventaja de poder definir mejor el retraso, su magnitud y las áreas de mayor problema. Estas pruebas son el Bailey (USA), el Mullen (USA) y el Griffiths (Inglaterra), entre otras.

Cuándo evaluar el desarrollo psicomotor

El desarrollo psicomotor se debe evaluar en todo niño que acude a supervisión de salud o control sano. Se recomienda registrar el progreso del niño, detallando los logros observados desde el ultimo control. Éste es también el mejor momento para revisar con los padres la estimulación que recibe el niño y hacer las recomendaciones pertinentes.

Anamnesis

En la primera consulta se deben averiguar los antecedentes de la madre, del embarazo y de las patologías perinatales que pudieran alterar el desarrollo.

· Historia obstétrica: número de embarazos, abortos espontáneos, hijos vivos

· Historia materna: edad, nivel educacional, enfermedades crónicas, depresión

· Antecedentes del embarazo: control prenatal, retardo, infección intrauterino

· Antecedentes del parto: edad gestacional, peso de nacimiento, Apgar, tipo de parto, atención hospitalaria, resucitación

· Antecedentes neonatales: apneas, ventilación mecánica, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia, sepsis, enterocolitis necrosante, convulsiones

· Patología postnatal: hospitalizaciones, cirugías

· Estimulación: quien cuida al niño, quien lo estimula, con qué pautas, como responde

Examen Físico

En el examen del niño se deben corroborar aquellos hitos que debieran estar presentes para la edad (Tabla l) y también para las edades inmediatas. Además de ello, se deben examinar los reflejos arcaicos (Tabla 2) Su persistencia mas allá del tiempo esperado de desaparición puede corresponder a una Parálisis Cerebral. Por el contrario, la aparición de las reacciones de defensa (paracaídas) constituye un signo positivo de maduración del SNC. El reflejo de Landau, que aparece cerca de los 3 meses, es también un signo de madurez neurológica. El tono muscular, la postura y los reflejos osteotendíneos son también importantes de evaluar (Tabla 3). Un niño de 6 meses con hipertonía, hiperreflexia y persistencia de reflejos arcaicos nos hace pensar en una Parálisis Cerebral de tipo espástico. Si este mismo niño fue un recién nacido de pretérmino de 28 semanas, tiene ahora por lo tanto 3 meses de edad corregida y su desarrollo es normal.

Tabla 1: Hitos del desarrollo psicomotor

Recién nacido:

Tono muscular y postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétricos, levanta la mejilla en posición prona

1 mes:

Fija la mirada en el examinador y sigue a 90 grados, alerta al sonido, se sobresalta, vocaliza en suspensión ventral y mantiene cabeza a nivel del tronco

2 meses:

Sonríe en respuesta al examinador, vocaliza levanta cabeza por varios segundos en posición prona, mantiene manos empuñadas gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuertes

3 meses:

Abre sus manos y las observa con atención, mantiene levantada la cabeza en prono, sigue objetos en plano vertical y horizontal, observa los rostros, afirma por segundos un objeto puesto en su mano, incorpora sonido de consonante "G' (agú)

4 meses:

Se ríe fuerte, a carcajadas mantiene la cabeza firme al mantenerlo sentado, alcanza un objeto, lo coge con la palma y lo lleva a la boca, gira la cabeza en busca del sonido, se sonríe espontáneamente

5-6 meses:

En supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta cabeza y tronco y se gira a supino, manotea objetos, los agarra y transfiere de una mano a la otra, balbucea y localiza el origen del sonido, se sienta con apoyo y mantiene el tronco firme

7-8 meses:

Se mantiene sentado solo, apoyando sus manos adelante (trípode) apoya su peso en los pies y flexiona sus piernas con energía golpea fuertemente objetos contra la mesa, los lleva a la boca se gira de supino a prono e intenta gatear, dice disílabos (da-da, ba-ba), estira los brazos para ser tomado

9-10 meses:

Se sienta solo por largo rato, sin ningún apoyo, se pone de pie afirmado de muebles, hace adiós con la mano, aplaude, como con los dedos, desconoce a extraños, dice "papa" o mama", busca el objeto caído (permanencia del objeto)

11-12 meses:

Camina con poco apoyo, usa pinza fina índice pulgar, dice 3-4 palabras con significado, gatea bien, ayuda al vestirse, comprende ordenes simples

13-15 meses:

Camina sin apoyo, se agacha en cuclillas, dice varias palabras (mucha jerigonza), hace rayas con un Iápiz, apunta con el índice para pedir lo que necesita

18 meses

Sube las escaleras gateando con ayuda, se sube a una silla, ayuda a desvestirse, comienza a comer solo, hace torre de 4 cubos, tira una pelota, apunta a 3 partes de su cuerpo, pide cosas por el nombre, dice varias palabras en forma incorrecta

24 meses:

Sube y baja escaleras de pie solo (ambos pies en un peldaño), corre e intenta saltar con los dos pies juntos, se comunica diciendo dos o tres palabras formando frases simples hace torre de 6 cubos, patea una pelota, dice su nombre

Tabla 2: Reflejos arcaicos y reacciones de maduración

Reflejo arcaico

Edad aparición

Edad desaparición

Moro

RN

4 a 6 meses

Marcha automática

RN

2 a 3 meses

Prensión palmar

RN

3 meses

Prensión plantar

RN

9 a 10 meses

Tónico-nucal

RN

4 a 6 meses

Búsqueda

RN

3 meses

Reacciones de maduración

Edad aparición

Edad desaparición

Paracaídas lateral

6 meses

persiste

Paracaídas horizontal

9 a 10 meses

persiste

Landau

3 a 4 meses

12 a 24 meses

Tabla 3: Evolución del tono muscular y reflejos osteotendíneos

Niño

Tono

Reflejos arcaicos

<>

hipertonía N (difícil de producir)

presentes

> 4 meses

N N

ausentes

Parálisis Cerebral

hipertonía aumentados

persistentes



Durante el examen del niño se debe evaluar la estimulación que él esta recibiendo. Se debe aprovechar la oportunidad de hacer de modelo ante los padres de la forma como se debe estimular al niño y explicarles claramente cuanto tiempo lo deben hacer al día.



Bibliografía

1. Illingworth R.S.The development to infant and young children. 7ª Edición, 1981. Churchill Livingstone.

2. Osofsky, JD. Handbook of Infant Development. Wiley Interscience, 1979.

3. Griffiths R. The abilities of babies: A study in Mental Measurement. Association of Research in Infant & Child Development. 1986.

4. Rakel. Textbook of Family Practice. 5th Edition. WB Saunders Company. 1995

Texto Original de Web de la Pontificia Universidad Católica de Chile